قبل از تکمیل پرسشنامه متن زیر را به دقت مطالعه بفرمایید :

هنگام پاسخ به پرسشنامه هریک از عبارات زیر را به دقت بخوانید و دور عددی را که بیشتر با روحیه چند روز گذشته شما سازگار بود را خط بکشید . دقت کنید که به تمامی سوالات جواب بدهید .
اگر از میان عبارات توصیفی دو جواب مناسب خود را دیدید آن را که امتیاز بیشتری دارد انتخاب کنید و اگر مردد بودید به حدس و گمان متوسل شوید . هیچ سوالی را بدون جواب نگذارید.
(1)
0 غمگین نیستم
1 غمگین هستم
2 غم دست بردارم نیست
3 تحملم را از دست داده ام.
(2)
0 به آینده امید.ارم
1 به آینده امیدی ندارم
2 احساس می کنم آینده امید بخشی در انتظارم نیست
3 کمترین روزنه امیدی ندارم
(3)
0 ناکام نیستم
1 ناکام تر از دیگرانم
2 به زندگی گذشته ام که نگاه می کنم هرچه می بینم شکست و ناکامی است
3 آدم کاملا شکست خورده ای هستم
(4)
0 مثل گذشته از زنگی ام راضی هستم
1 مثل سابق از زندگیم لذت نمی برم
2 از زندگی رضایت واقعی ندارم
3 از هرکس و هر چیز که بگویی ناراضی هستم
(5)
0 احساس تقصیر نمی کنم
1 گاهی اوقات احساس تقصیر می کنم
2 اغلب احساس تقصیر می کنم
3 همیشه احساس تقصیر میکنم
(6)
0 انتظار مجازات ندارم
1 احساس می کنم ممکن است مجازات شوم
2 احساس می کنم مجازات می شوم
3 احساس می کنم مجازات می شوم
(7)
0 از خودم راضی هستم
1 از خودم ناراضی هستم
2 از خودم بدم می آید
3 از خودم متنفرم
(8)
0 بدتر از سایرین نیستم
1 از خودم به خاطر خطاهایم انتقاد می کنم
2 همیشه خودم را به خاطر خطا هایم سرزنش می کنم
3 برای هر اتفاق بدی خود را سرزنش می کنم
(9)
0 هرگز به فکر خودکشی نمی افتم
1 فکر خود کشی به سرم زده اما اقدامی نکرده ام
2 به فکر خود کشی هستم
3 اگر بتوانم خودکشی می کنم
(10 )
0 بیش از حد معمول گریه نمی کنم
1 بیش از گذشته گریه می کنم
2 همیشه گریانم
3 قبلا گریه می کردم اما حالا با آنکه دلم هم می خواهد نمی توانم گریه کنم
(11)
0 کم حوصله تر از گذشته نیستم
1 کم حوصله تر از گذشته هستم
2 اغلب کم حوصله هستم
3 همیشه کم حوصله هستم
(12)
0 مثل همیشه مردم را دوست دارم
1 به نسبت گذشته کمتر از مردم خوشم می اید
2 تا حدود زیادی علاقه ام را نسبت به مردم از دست داده ام
3 از مردم قطع امید کرده ام و به آنها علاقه ای ندارم
(13)
0 مانند گذشته تصمیم می گیرم
1 کمتر از گذشته تصمیم می گیرم
2 نسبت به گذشته تصمیم گیری برایم دشوار تر شده
3 قدرت تصمیم گیریم را از دست داده ام
(14)
0 جذابیت گذشته ها را ندارم
1 نگران هستم جذابیتم را از دست بدهم
2 احساس می کنم هر روز که می گذرد جذابیتم را بیشتر از دست می دهم
3 زشت هستم
(15)
0 به خوبی گذشته کار می کنم
1 به خوبی گذشته ها کار نمی کنم
2 برای اینکه کاری بکنم به خودم فشار زیادی میآورم
3 دستم به هیچ کاری نمی رود.
(16)
0 مثل همیشه خوب می خوابم
1 مثل گذشته خوابم نمی برد
2 یکی دو ساعتی زودتر از معمول از خواب بیدار می شوم؛ خوابیدن دوباره برایم مشکل است
3 چند ساعت زودتر از معمول از خواب بیدار می شوم و دیگر خوابم نمی رود
(17)
0 بیشتر از گذشته خسته نمی شوم
1 بیش از گذشته خسته می شوم
2 انجام هر کاری خسته ام می کند
3 از شدت خستگی هیچ کاری از عهده ام ساخته نیست
(18)
0 اشتهایم تغییر نکرده است
1 اشتهایم به خوبی گذشته نیست
2 اشتهایم خیلی کم شده
3 به هیچ چیز اشتها ندارم
(19)
0 اخیرا وزن کم نکرده ام
1 بیش از دو کیلو و نیم وزن کم نکرده ام
2 بیش از پنج کیلو وزن بدنم کم شده است
3 بیش از هفت کیلو وزن کم کرده ام
(20)
0 بیش از گذشته بیمار نمی شوم
1 از سردرد و دل درد و یبوست کمی ناراحتم
2 بشدت نگران سلامتی خود هستم
3 آنقدر نگران سلامتی خود هستم که دستم به هیچ کاری نمی رود
(21)
0 میل جنسی ام تغیر نکرده است
1 میل جنسی ام کمتر شده است
2 میل جنسی ام خیلی کمتر شده است
3 کمترین میل جنسی در من نیست

جواب :
طبیعی   10 – 0
افسردگی ملایم   17 – 10  نیاز به مشاوره و پیگیری مداوم
افسرگی متوسط  23 – 17  نیاز به مشاوره و پیگیری مداوم
افسردگی کمی بالا  42 – 23  نیاز به پیگیری و مشاوره و دارو درمانی در صورت نیاز